前言：

   随着我国医疗器械制造业的蓬勃发展，麻醉穿刺包已达到了完全国产化。硬膜外麻醉技术的广泛应用和随之而来的麻醉导管断裂的不良事件屡见报道，硬膜外腔导管断裂 (Epidural catheter rupture, ECR)是指在应用麻醉穿刺包进行临床硬膜外置管和拔管过程中出现的麻醉导管断裂。断裂导管常常导致血肿、疼痛、局部肿胀和积液等，一般不会导致生命危险，没有症状可以不予处理，如不行腔镜取出术，普通术后的腰椎不稳或者游走的导管局部刺激损伤也会带来医疗纠纷^[1，2]。本文从监管角度对硬膜外麻醉导管断裂的原因及对策进行分析总结。